Let op: velden met een * zijn verplicht
Met dit formulier vraagt u kinderopvang op sociaal medische indicatie (SMI) aan. Dat is opvang voor kinderen van 0 tot en met 12 jaar als er dringende sociale of medische redenen zijn. Bijvoorbeeld omdat een ouder (tijdelijk) niet in staat is voor het kind te zorgen door ziekte of psychische problemen. Of omdat het kind zelf extra zorg of begeleiding nodig heeft.
In deze situaties kan opvang helpen om het kind rust, structuur en veiligheid te bieden.
Kinderopvang op sociaal medische indicatie is bedoeld voor ouders die géén recht hebben op kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst.
Team Jeugd en Gezin helpt u met het opstellen van een verklaring voor de Sociaal Medische Indicatie. Wilt u niet dat wij uw aanvraag doorsturen naar Team Jeugd en Gezin? Zorg dan dat u een verklaring van een ander adviesorgaan heeft.
Een adviesorgaan is:
In de verklaring moet staan: